Захворювання сечовивідної системи і вагітність
Професор Михайло Медведєв
кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Вступ
Захворювання сечовивідної системи посідають друге місце серед екстрагенітальної патології у вагітних (після серцево-судинних захворювань). За даними сучасних досліджень, інфекції сечових шляхів (ІСШ) ускладнюють від 2 до 10% усіх вагітностей.
Ці захворювання є однією з провідних причин материнської та перинатальної захворюваності, підвищують ризик передчасних пологів, прееклампсії, затримки росту плода та септичних ускладнень. Знання фізіологічних змін сечовивідної системи під час гестації, вміння вчасно діагностувати та коректно лікувати урологічну патологію — обов'язкові компетенції лікаря акушера-гінеколога.
Розділ 1. Анатомо-фізіологічні зміни сечовивідної системи під час вагітності
Зміни нирок
Розмір нирок збільшується на 1–1,5 см. Нирковий кровотік зростає на 50–80%. ШКФ підвищується на 40–65%, що знижує рівень креатиніну до 44–70 мкмоль/л.
Гідронефроз та гідроуретер
Спостерігаються у 80–90% жінок. Прогестерон знижує тонус сечоводів; матка чинить механічну компресію. Правобічний гідронефроз переважає через декстроротацію матки.
Зміни складу сечі
Підвищується рН (алкалізація), виникає гестаційна глюкозурія, зростає екскреція амінокислот. Глюкозурія та алкалізація створюють сприятливе середовище для розмноження бактерій.
Клінічне значення
Стаз сечі, рефлюкс, зниження тонусу, зміни складу сечі та фізіологічна імуносупресія — сукупність факторів, що сприяє розвитку ІСШ. Тому безсимптомна бактеріурія при вагітності потребує обов'язкового лікування.
Розділ 2. Класифікація та збудники ІСШ у вагітних
Клінічні форми ІСШ
  • Безсимптомна бактеріурія (ББ)
  • Гострий цистит
  • Гострий пієлонефрит
За локалізацією: інфекції нижніх (уретрит, цистит) та верхніх (пієлонефрит) сечових шляхів. Також виділяють неускладнені та ускладнені ІСШ.
Основні збудники
Escherichia coli — 70–95% усіх випадків. Менш поширені збудники:
  • Klebsiella pneumoniae
  • Proteus mirabilis
  • Enterococcus faecalis
  • Staphylococcus saprophyticus
  • Стрептококи групи В
Безсимптомна бактеріурія (ББ)
Визначення: наявність ≥10⁵ КУО/мл одного виду мікроорганізму у двох послідовних зразках сечі за відсутності клінічних симптомів. Частота у вагітних — 2–11%.
Ризик без лікування
У 20–40% жінок з ББ розвивається гострий пієлонефрит (vs 1–2% у загальній популяції). Асоціюється з передчасними пологами та прееклампсією.
Скринінг
Обов'язковий посів сечі при першому пренатальному візиті або на 12–16 тижні (ACOG, EAU, NICE). Тест-смужки та ЗАС — неадекватні методи скринінгу.
Лікування (1-а лінія)
Фосфоміцину трометамол 3 г одноразово; нітрофурантоїн 100 мг × 2/добу 5–7 днів (не після 36 тижня); цефалексин 500 мг 3–7 днів; амоксицилін/клавуланат 500/125 мг 3–7 днів.
Контроль
Контрольний посів через 1–2 тижні після лікування, потім щомісяця. При рецидивуючій ББ — супресивна терапія до пологів.
Гострий цистит
Клінічна картина
  • Дизурія (біль, печіння при сечовипусканні)
  • Полакіурія, імперативні позиви
  • Надлобковий біль
  • Температура нормальна, загальний стан не порушений
Частота — 1–2% вагітностей.
Діагностика та лікування
Діагностика: клінічна картина + ЗАС (лейкоцитурія, бактеріурія) + посів сечі з антибіотикограмою. Диференційний діагноз: вагініт, уретрит, інтерстиціальний цистит.
Лікування: аналогічне терапії ББ, курс 3–7 днів. Рекомендується достатня гідратація. Контрольний посів — через 1–2 тижні після завершення терапії.
Гострий пієлонефрит

Найбільш серйозна форма ІСШ у вагітних, що потенційно загрожує життю матері та плода. Потребує негайної госпіталізації.
Клінічна картина
Гострий початок: температура 38–40°С, озноб, біль у поперековій ділянці (75–85% — правобічний), нудота, блювання. Позитивний симптом Пастернацького. При тяжкому перебігу — ознаки сепсису.
Ускладнення
Для матері: бактеріємія (15–20%), септичний шок (1–3%), РДСД, ГУН, ДВЗ-синдром, абсцес нирки.
Для плода: передчасні пологи, ПРПО, низька маса тіла, внутрішньоутробне інфікування.
Лікування
Госпіталізація. Емпірична парентеральна АБТ: цефтріаксон 1–2 г в/в 1 р/добу; цефазолін 1–2 г в/в кожні 8 год; ампіцилін + гентаміцин. Перехід на пероральну терапію після 48–72 год нормалізації температури. Загальний курс — 10–14 днів.
Після завершення лікування — супресивна терапія (нітрофурантоїн 50–100 мг або цефалексин 250–500 мг на ніч) до пологів та 4–6 тижнів після, оскільки частота рецидивів сягає 6–8%.
Розділ 3. Сечокам'яна хвороба та вагітність
Епідеміологія та патогенез
Симптоматичний уролітіаз — у 1 з 200–1500 вагітних, частіше у ІІ–ІІІ триместрі. Фактори ризику: підвищена екскреція кальцію та сечової кислоти, стаз сечі, алкалізація сечі.
Клінічна картина
Класичний напад ниркової коліки з іррадіацією в пах, стегно, зовнішні статеві органи. Нудота, блювання, гематурія. Диференційний діагноз: відшарування плаценти, апендицит, пієлонефрит.
Діагностика
  • УЗД нирок — метод першого вибору (чутливість 34–86%)
  • МР-урографія (без контрасту) — метод другої лінії
  • КТ без контрасту — лише у виняткових випадках
  • Оглядова рентгенографія — протипоказана
Лікування
Консервативна тактика — основна (70–80% конкрементів відходять спонтанно). ЕУХЛ — абсолютно протипоказана. При обструкції або інфекції — стентування сечоводу або нефростомія.
Розділ 4. Гломерулонефрит та вагітність
Гломерулонефрит (ГН) зустрічається у 0,1–0,2% вагітних. Прогноз визначається функцією нирок до зачаття та наявністю артеріальної гіпертензії.
Сприятливий прогноз
ШКФ > 60 мл/хв, контрольований АТ, протеїнурія < 1 г/добу. Ризик ускладнень підвищений, але відносно керований.
Несприятливий прогноз
ШКФ < 40 мл/хв, неконтрольована гіпертензія, нефротичний синдром. Ризик необоротного погіршення функції нирок — 30–50%. Прееклампсія — до 40–60%.

Диференційний діагноз між загостренням ГН та прееклампсією — одне з найскладніших клінічних завдань. Загострення ГН типове до 20 тижнів, прееклампсія — після 20 тижня. При ГН характерний «активний» сечовий осад, зниження комплементу С3/С4; при прееклампсії — підвищення sFlt-1/PlGF, HELLP-синдром.
Тактика: прегравідарне консультування з нефрологом; моніторинг АТ, протеїнурії, ШКФ; антигіпертензивна терапія — метилдопа, лабеталол, ніфедипін. іАПФ та БРА — абсолютно протипоказані.
Розділ 5. Хронічна хвороба нирок (ХХН) та вагітність
Вагітність на гемодіалізі
Частота — 1–7% серед жінок на діалізі. Рекомендується інтенсифікація діалізу до ≥20 год/тиждень. Ризики: прееклампсія до 75%, передчасні пологи до 80%, перинатальна смертність 5–10%.
Вагітність після трансплантації нирки
Інтервал до зачаття — не менше 1–2 років. Умови: стабільна функція трансплантату (креатинін < 130–150 мкмоль/л), відсутність відторгнення. Мікофенолату мофетил — тератогенний, замінюється на азатіоприн.
Розділ 6. Безпека антибактеріальних препаратів при вагітності
✔ Безпечні препарати (категорія В FDA)
  • Пеніциліни (амоксицилін, ампіцилін, амоксицилін/клавуланат)
  • Цефалоспорини (цефалексин, цефуроксим, цефтріаксон, цефіксим)
  • Фосфоміцин, карбапенеми (у тяжких випадках)
  • Нітрофурантоїн (обмеження: не в І триместрі та після 36 тижня)
⚠ Препарати з обмеженнями
  • Аміноглікозиди — ото- та нефротоксичність; лише за суворими показаннями
  • Триметоприм — антагоніст фолієвої кислоти, протипоказаний в І триместрі
  • Макроліди — за окремими показаннями
✘ Абсолютно протипоказані
  • Фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин) — ураження хрящової тканини плода
  • Тетрацикліни (доксициклін) — порушення формування кісток та зубів
  • Сульфаніламіди в ІІІ триместрі — ризик ядерної жовтяниці
Розділ 7. Тактика ведення вагітних із захворюваннями сечовивідної системи
Метод розродження визначається акушерськими показаннями. При компенсованому стані — пологи в доношеному терміні. При наростанні ниркової недостатності, неконтрольованій гіпертензії або критичному стані плода — дострокове розродження з профілактикою РДС (кортикостероїди при 24–34 тижнях).
Розділ 8. Ключові положення
01
Фізіологічні зміни підвищують ризик ІСШ
Гідронефроз, стаз сечі, зміни складу сечі та імуносупресія суттєво сприяють розвитку та прогресуванню інфекцій.
02
Скринінг ББ — обов'язковий
Посів сечі для всіх вагітних. Лікування ББ знижує ризик пієлонефриту на 70–80%.
03
Пієлонефрит — загрозливий стан
Потребує госпіталізації та негайної парентеральної антибактеріальної терапії.
04
ХХН: прогноз визначається до зачаття
Функція нирок та контроль АТ до вагітності — ключові предиктори. Мультидисциплінарний підхід обов'язковий.
05
Безпека антибіотиків
Фторхінолони та тетрацикліни — абсолютно протипоказані. Вибір препарату з урахуванням безпеки для плода та антибіотикограми.
06
Доказова медицина та індивідуалізований підхід
Основа ведення вагітних із патологією сечовивідної системи.
Контрольні питання для самоперевірки
1
Які фізіологічні зміни сечовивідної системи під час вагітності сприяють розвитку ІСШ?
2
Визначте поняття «безсимптомна бактеріурія» та обґрунтуйте необхідність її скринінгу та лікування у вагітних.
3
Охарактеризуйте клінічну картину гострого пієлонефриту та принципи його лікування.
4
Які антибактеріальні препарати безпечні під час вагітності, а які — абсолютно протипоказані?
5
Яким чином стадія ХХН впливає на прогноз вагітності?
6
Проведіть диференційний діагноз між загостренням гломерулонефриту та прееклампсією.
7
Визначте тактику ведення вагітної з сечокам'яною хворобою.
8
Які умови необхідні для планування вагітності після трансплантації нирки?
Рекомендована література
Міжнародні підручники та настанови
  • Williams Obstetrics, 26th Edition (Cunningham et al.)
  • EAU Guidelines on Urological Infections, 2024
  • ACOG Practice Bulletin: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals
  • NICE Guideline: Urinary Tract Infection (Lower) — Antimicrobial Prescribing
  • KDIGO Clinical Practice Guidelines for CKD
Вітчизняні підручники
  • Підручник «Акушерство» за ред. В.І. Грищенка
  • Підручник «Акушерство та гінекологія» за ред. В.М. Запорожана

Успішного вивчення матеріалу! Знання фізіологічних змін та патології сечовивідної системи при вагітності — запорука безпечного ведення вагітних та здоров'я матері і дитини.